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vermelho são obrigatórios.
DADOS PARA INFORMAÇÃO
Nome
Endereço
Bairro
Cidade
Cep
E - mail
DDD + Telefone
DDD + Celular
Cnpj / Cpf
RG
Órgão Emissor
Data da Emissão
Data de Nascimento
/ /
Sexo
Desejo Receber Retorno Via
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
Modelo Completo
Ano Fabricação
Ano Modelo
Placa
Nº Chassi
Zero Km ?
Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original,
escolha uma das opções

Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
Sim Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
Sim Não
Que seguradora ?
Classe de bônus em vigor
Vencimento
Houve sinistro ?
Sim Não
Que tipo ?
Região de Circulação
Combustível
Utilização
Só lazer Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga Lotação
Há quantos dias saiu
da agência (0 Km)

Cobertura Desejada
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco

Coberturas Adicionais
 
R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Outras Informações
GARAGEM
Possui portão automático?
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Sexo
Cpf
Data nasc.
Número da CNH
Estado Civil
Grau de Escolaridade

Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Profissão
Reside com pessoas entre 18 e 24 anos?
Sim Não
Divulgação
Quitada Financiada Do segurado
De outros residentes Alugada Outras
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em casa No trabalho Na escola Nenhum Lugar
Você trabalha e
Reside na mesma cidade Reside em cidades diferentes Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)

Até 10 Km Até 20 Km Acima de 20 Km
Quilometragem Mensal
Até 500 km Até 1.200 km Acima de 1.200 km/mês
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?
Sim Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
Dados do condutor 01
Nome
Sexo
Data Nasc.
Estado Civil
Cpf
Dados do condutor 02
Nome
Sexo
Data Nasc.
Estado Civil
Cpf
Dados do condutor 03
Nome
Sexo
Data Nasc.
Estado Civil
Cpf
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